Мой малыш

Беременность после миомэктомии

Беременность после миомэктомии.

Консервативная миомэктомия

Сначала давайте разберем термин "консервативная миомэктомия". Слово «консервативная» происходит от латинского слова “conservo”, означающее сохранять. Миомэктомия – это удаление только узлов. То есть операция по удалению миоматозных узлов с сохранением матки.

Бывает миомэктомия лапаротомическая (абдоминальная), то есть через разрез внизу живота, и бывает лапароскопическая, когда в живот вводят специальную видеоаппаратуру и манимуляторы.

Эта технология была предложена около 100 лет назад, но к сожалению до сих пор об этой методике умалчивают гинекологи. Чаще всего эту операцию проводят молодым женщинам, желающим родить ребенка или сохранить матку. Остальным женщинам, имеющим одного или несколько детей, предлагают только удаление, так как технически консервативная миомэктомия это довольно сложная операция и не все гинекологи могут ее произвести. Удалить матку намного проще.

Основные показания к проведению консервативной миомэктомии:

  • Молодые женщины, планирующие беременность с наличием одного или нескольких больших миоматозных узлов.
  • Женщины любого возраста с наличием субсерозного узла на тонкой ножке.
  • Наличие противопоказаний для эмболизации маточных артерий.
  • Второй этап лечения после эмболизации маточных артерий при сложных миомах.

Сама по себе эта операция не является самодостаточной и в послеоперационном периоде требуется назначение агонистов ГнРГ (примерно на 6 месяцев) для предотвращения развития новых миоматозных узлов и подавления развития оставшихся зачатков роста, так как сама операция является мощным провокационным фактором развития миомы. После лечения агонистами ГнРГ необходимо продолжить лечение нискодозированными монофазными оральными контрацептивами – либо до беременности, либо до менопаузы.

Так же необходимо сказать что эту операцию нелогично рекомендовать женщинам не планирующим больше беременеть, поскольку  хорошо известно, что в течении последующих 5 лет неизбежно произойдет рецидивирование заболевания. И будет рекомендована операция по удалению матки.

Эту операцию логичнее всего применять у пациентов которые планируют беременеть, в ближайшее время, но узлы выросли до таких размеров , что гормональное лечение или эмболизация маточных артерий (ЭМА) не дадут нужный результат, тогда показана операция консервативная миомэктомия. И чаще всего в сочетании с предварительной гормональной терапией или ЭМА.

Как было сказано выше эта операция является достаточно сложной в техническом исполнении для хирурга. При выполнении этой операции производится разрез на матке и вылущивание узлов, а так как миоматозные узлы очень хорошо кровоснабжаются, самое частое осложнение — это неконтролируемое кровотечение. И единственным выходом для спасения уже жизни будет удаление матки. Вторым слабым местом этого метода является гнойно-септические осложнения. С целью профилактики этих осложнений важно не только в послеоперационном периоде использовать качественные антибиотики, но и в предоперационном периоде обеспечить адекватную антисептическую подготовку.

Так же необходимо осветить вопрос лечения миомы матки в сложных и запущенных случаях -это эмболизации маточных артерий с последующей консервативной миомэктомией. В чем смысл этого двухэтапного лечения?

Пример.

"Отягчающее обстоятельство". Роды с рубцом на матке

У женщины, желающей забеременеть, имеется один или несколько больших миоматозных узлов, которые необходимо удалить перед беременностью. Так как риск кровотечения при больших узлах или нескольких узлах или узлах расположенных межмышечно (глубоко) увеличивается, то в данном случае возможен такой вариант, как произвести первым этапом эмболизацию маточных артерий, а через несколько месяцев, когда узлы значительно уменьшатся, будут обескровлены и отграничатся от нормальной ткани, гораздо легче будет произвести консервативную миомэктомию и соответственно риск операционного кровотечения снижается в разы.

Виртуозные гинекологи выполняют консервативную миомэктомию практически при любом количестве и локализации узлов, создавая при этом полноценную матку в анатомическом и функциональном смысле. Однако появление методики эмболизация маточных артерий позволило существенным образом сократить показания к данной операции – до тех, что перечислены выше, которые в целом вполне очевидны.

После лапароскопической и консервативной миомэктомии послеоперационный период

МИОМЭКТОМИЯ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Сочетание беременности с миомой матки — серьёзная проблема репродуктивного здоровья женщин и их будущего поколения. В последние годы акушерам всё чаще приходится решать вопрос о возможности пролонгирования такой беременности, сталкиваться с проблемами ведения беременности и родов при миоме матки.

В период репродукции миома матки наблюдается у 20–30% женщин. В связи с этим нередко (в 0,2–2,5%) миома встречается у беременных. Установлено, что более 70% беременных с миомой матки старше 30 лет, причём у половины из них это первая беременность.

У большинства женщин миома не влияет на течение беременности и родов. Самыми частыми осложнениями бывают угроза прерывания беременности и нарушение питания узла миомы. У каждой 4–5й больной с миомой матки беременность осложняется угрозой прерывания, а самопроизвольные аборты наблюдают у 5–6% больных.

Если плацентация происходит в области крупного узла, то это может приводить к нарушению маточноплацентарного кровоснабжения.

У женщин с миомой матки чаще наблюдают неправильные положения и тазовые предлежания плода, аномалии расположения плаценты.

Преждевременное прерывание беременности при миоме матки может быть обусловлено высокой биоэлектрической активностью миометрия и усилением ферментативной активности сократительного комплекса матки. Иногда угроза прерывания беременности обусловлена нарушением питания в узлах или их некрозом.

Осложнённое течение беременности и родов требует строго дифференцированного подхода к ведению беременных с миомой матки и определяет акушерскую тактику в каждом конкретном случае (в первую очередь это касается необходимости, возможности и условий миомэктомии во время гестации).

Показания к пролонгированию беременности без оперативного вмешательства (миомэктомии):

· небольшие размеры опухоли (до 5–10 см), расположенные в теле матки без деформации её полости, не препятствующие развитию беременности и не вызывающие нарушение функции смежных органов;
· отсутствие клинических, эхоскопических и лабораторных признаков нарушения питания в узле;
· срок беременности более 22 нед.

Показания к прерыванию беременности:

· начавшийся аборт или аборт в ходу;
· нежелание женщины сохранить беременность;
· срок беременности до 12 нед гестации.

При быстрорастущих миомах матки больших и гигантских размеров при беременности показана следующая тактика ведения. При миоме матки больших размеров, препятствующей вынашиванию беременности, и сроке беременности до 12 нед оптимальным вариантом считают прерывание беременности с последующей миомэктомией вне беременности, с прегравидарной подготовкой и планированием следующей беременности в благоприятных условиях.

Обязательные условия — согласие больной на прерывание беременности. Если согласие не получено, то даже при больших размерах опухоли (20–25 см в диаметре) возможно сохранить беременность.

ПОКАЗАНИЯ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

В настоящее время миомэктомия во время беременности проводится крайне редко.

Показания к миомэктомии во время беременности оценивают как со стороны матери, так и со стороны плода. Так, показаниями к миомэктомии служат:

· атипичное расположение узлов миомы больших размеров (шеечное, перешеечное, внутрисвязочное), приводящее к нарушению функции тазовых органов (дизурические явления, стойкие боли);
· большие и гигантские размеры опухоли, препятствующие пролонгированию беременности;
· нарушение питания в узле (боли, мягковатая консистенция опухоли, ультразвуковые признаки деструкции и отека узла;
· множественная миома матки больших и гигантских размеров с деформацией полости матки, клиника угрозы прерывания беременности.

При отсутствии жизненных показаний к операции (кровотечение, острая воспалительная реакция, «острый живот») миомэктомию во время беременности выполняют на 14–18й неделе (функционирование плаценты). Цель — сохранение матки и плода. В экстренной ситуации хирургическое вмешательство производят на любом сроке гестации. Цель — сохранение матки и репродуктивной функции.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Противопоказания к миомэктомии во время беременности:

· срок беременности более 22 недель;
· подслизистая миома матки;
· нежелание женщины сохранить беременность.

Следует отметить, что миомэктомия во время беременности имеет свои особенности по сравнению с миомэктомией вне беременности, что связано с наличием расширенной сосудистой сети, высоким риском повышенной кровопотери, необходимостью особенно тщательного формирования рубца, способного выдержать растяжение с ростом срока беременности.

УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИИ

Основные условия для миомэктомии во время беременности:

· достижение минимальной травматичности для плода, минимальной кровопотери, снижение риска гнойносептических осложнений;
· выбор рационального разреза на матке с учётом последующего абдоминального родоразрешения;
· создание благоприятных условий для формирования полноценного рубца на матке (выбор шовного материала, техника наложения швов, атравматичность, тщательный гемостаз).

Наиболее предпочтительно проведение энуклеации узлов в сроках от 14 до 18 недель гестации. Верхней границей возможного проведения операции считают срок 22 нед.

ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ

За 2–5 дней до оперативного вмешательства проводят терапию, направленную на пролонгирование беременности и снижающую риск развития осложнений при операции. Комплекс терапии включает токолитические препараты, которые назначают всем беременным с явлениями угрозы прерывания беременности и с профилактической целью.

Токолитические препараты (фенотерол, гексопреналин) назначают как внутрь (4–6 раз в сутки) совместно с верапамилом, так и внутривенно. Оптимальным вариантом считают чередование инфузий токолитических препаратов с внутривенным капельным введением 25% раствора магния сульфата. В конце инфузионной терапии при выраженной угрозе прерывания беременности внутривенно струйно вводят комбинированные препараты метамизола натрия, представляющие собой антипростагландиновые средства и снижающие повышенный тонус матки.

Принимая во внимание отрицательное влияние миомы матки на состояние фетоплацентарного кровотока, особенно в тех случаях, когда плацента локализуется в области миоматозного узла, проводят терапию, направленную на улучшение функции фетоплацентарного комплекса: пентоксифиллин, пирацетам, аскорбиновая кислота. Продолжительность предоперационной терапии определяют, ориентируясь на данные лабораторных исследований и УЗИ.

МЕТОДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

Миомэктомию у беременных проводят под эндотрахеальным наркозом или с применением эпидуральной анестезии. Эпидуральная анестезия — наиболее предпочтительный метод обезболивания для плода, однако при размерах матки сроком более 20–25 нед беременности лучшая релаксация и минимальная травматичность для плода могут быть достигнуты при эндотрахеальном наркозе.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ

Операцию начинают с нижнесрединной лапаротомии (разрез производят достаточной длины для бережного выведения матки), чтобы обеспечить наиболее щадящие условия для плода, а также оптимизировать доступ к атипично расположенным узлам миомы. Матку осторожно выводят в рану, при этом тело матки с расположенным в нём плодом не фиксируют, а располагают свободно, окутывают её марлевой салфеткой, смоченной тёплым изотоническим раствором натрия хлорида.

При шеечном и шеечноперешеечном расположении узлов вскрывают пузырноматочную складку между круглыми связками и мочевой пузырь тупо низводят за лоно. Затем в продольном направлении по средней линии рассекают мышечную оболочку матки. Миоматозный узел выделяют острым и тупым путём с одновременным наложением зажимов Бильрота на все сосуды, расположенные в миометрии. Обязательный момент операции при шеечноперешеечной локализации узлов — определение расположения мочеточников и сосудистых пучков. Проводят тщательный гемостаз, принимая во внимание выраженность кровоснабжения узлов при беременности.

При внутрисвязочном расположении узлов возможно рассечение круглой связки матки и, при необходимости, собственной связки яичника, маточной трубы и маточных сосудов.

Важным моментом хирургической техники при беременности считают удаление только крупных узлов (более 5 см в диаметре), препятствующих пролонгированию беременности. Удаление всех узлов создаёт неблагоприятные условия для кровоснабжения миометрия, заживления раны на матке и развития плода.

Важное место в исходе операции принадлежит шовному материалу и методике наложения швов на матку. Основным шовным материалом выступают синтетические длительно рассасывающиеся нити (викрил 00–0). Наложение швов на матку производят в два ряда, причём накладывают только отдельные узловые швы, так как в этом случае закрытие раны считается более надёжным. Первый ряд — мышечномышечные швы, второй ряд — серозномышечные.

Расстояние между швами составляет 8–10 мм, ткани при этом удерживаются в состоянии репозиции и не возникает ишемии прошитых и прилежащих участков. Второй ряд швов накладывают между лигатурами первого ряда.

Заканчивая операцию, проводят тщательный гемостаз путём сдавления сосудов тканями и выполняют перитонизацию.

ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА

Послеоперационное ведение беременных, перенёсших миомэктомию, имеет свои особенности, которые должны обеспечивать благоприятные условия для репарации тканей, профилактику гнойносептических осложнений, восстановление адекватного функционирования кишечника, а также включать комплекс терапевтических мероприятий, направленных на пролонгирование беременности и улучшение маточноплацентарного кровотока.

После хирургического вмешательства в течение 2–3 дней следует проводить интенсивную инфузионную терапию, включающую белковые, кристаллоидные препараты и средства, улучшающие микроциркуляцию и регенерацию тканей (реополиглюкин© в сочетании с пентоксифиллином и дипиридамолом, свежезамороженная плазма, 5% раствор глюкозы©).

Вопрос о длительности инфузионной терапии решается индивидуально у каждой конкретной пациентки и зависит от объёма оперативного вмешательства и кровопотери. Профилактику гнойносептических осложнений проводят защищёнными пенициллинами или цефалоспоринами. Назначать метоклопрамид с целью стимуляции деятельности кишечника следует с осторожностью.

В зависимости от выраженности клинических признаков угрозы прерывания беременности с первых часов после операции продолжают терапию, направленную на пролонгирование беременности (токолитические, спазмолитические препараты). Лечение продолжают в течение 20–25 сут после операции. Приём токолитических препаратов в форме таблеток — по мере необходимости.

Плановую госпитализацию на родоразрешение беременных после миомэктомии осуществляют на 36–37й неделе гестации.

Показания к абдоминальному родоразрешению после миомэктомии во время беременности:
· рубец на матке после удаления шеечноперешеечных, внутрисвязочных узлов;
· множественные рубцы на матке после удаления двух миоматозных узлов или более;
· рубец на матке после удаления интерстициального узла, расположенного на задней стенке.

Показанием к самопроизвольным родам после миомэктомии во время беременности считают рубец на матке после удаления субсерозноинтерстициального узла, расположенного на передней стенке матки.

Автор: Акушерство. Национальное руководство. Под ред. Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова, В.Е. Радзинского, Г.М. Савельевой 2009г.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *