Мой малыш

Разрыв матки при беременности

Симптомы разрыва матки по рубцу во время беременности

Клиника угрожающего разрыва матки при наличии рубца может появиться в сроки 30—35 нед когда имеет место максимальное растяжение матки.Симптомы угрожающего разрыва матки по рубцу во время беременности обусловлены рефлекторным раздражением стенки матки в области расползающейся рубцовой ткани:

1)тошнота;

2)рвота;

3)боли:

4)в эпигастральной области с последующей локализацией внизу живота, иногда больше справа (имитируют симптомы аппендицита),

5)в поясничной области (имитируют почечную колику);

6)болезненность, иногда локальная, в области послеоперационного рубца при пальпации, где прощупывается углубление.

Симптомы начавшегося разрыва матки по рубцу во время беременности определяются наличием гематомы в стенке матки за счёт появления надрыва её стенки и сосудов.

Симптомы разрыва матки по рубцу во время беременности

К симптомам угрожающего разрыва присоединяются:

1)гипертонус матки;

2)признаки острой гипоксии плода;

3)возможные кровяные выделения из половых путей.

Симптомы совершившегося разрыва матки во время беременности: к клинической картине угрожающего и начавшегося разрывов присоединяются симптомы болевого и геморрагического шока:

1)ухудшается общее состояние и самочувствие;

2)появляется слабость, головокружение, которые первоначально могут быть рефлекторного генеза, а в последующем

3)обусловливаться кровопотерей;

4)явные симптомы внутри брюшного кровотечения и геморрагического шока — тахикардия, гипотония, бледность кожных покровов.

При совершившемся разрыве, произошедшем по рубцовой ткани, лишённой большого количество сосудов, кровотечение в брюшную полость может быть умеренным или незначительным. В таких случаях на первый план выступают симптомы, связанные с острой гипоксией плода.

ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ БЕРЕМЕННЫХ С РУБЦОМ НА МАТКЕ. При неосложнённом течении беременности и состоятельном рубце на матке беременные (с рубцом на матке) подлежат плановой госпитализации в родильный дом в 35- 36 нед. Пациентка должна иметь при себе выписку из амбулаторной карты о показаниях к предыдущей операции, методе рассечения матки, течении послеоперационного периода, данных обследования вне беременности, характере течения данной беременности и данных обследований во время настоящей беременности.

В основном женщин с рубцом на матке родоразрешают путем повторного кесарева сечения в сроки, максимально приближенные к предполагаемому сроку родов.

Одним из осложнений повторного кесарева сечения является гипотоническое кровотечение в результате нарушения сократительной деятельности матки.

РАЗРЫВЫ ШЕЙКИ МАТКИ.Разрывом шейки матки называют нарушение её целостности вследствие повреждений при родовом акте. Края зева матки ко времени прохождения головки плода сильно истончены, а поэтому нередко рвутся. Разрывы обычно происходят по бокам шейки, чаще слева. Разрывы шейки матки происходят по данным разных авторов у 3-60% родивших, причем при первых родах в 4 раза чаще, чем при повторных родах.

Причины разрывов шейки матки разные, в большинстве случаев имеет место сочетание нескольких причин.

1)Изменения шейки матки воспалительного характера, рубцовые изменения.

2)Ригидность шейки матки у пожилых первородящих.

3)Чрезмерное растяжение шейки матки при крупном плоде, разгибательных предлежаниях головки плода.

4)Быстрые и стремительные роды.

5)Длительные роды при преждевременном излитии околоплодных вод

6)Длительное ущемление шейки матки между головкой плода и костями таза.

7)Оперативные роды — щипцы, вакуум-экстракция плода, извлечение плода за тазовый конец, ручное отделение и выделение последа.

8)Плодоразрушающие операции.

9)Нерациональное ведение II периода родов — ранняя потужная деятельность.

Разрывы шейки матки могут быть самопроизвольными и насильственными. Самопроизвольные разрывы шейки матки возникают без оперативных вмешательств, насильственные — при операциях вследствие осложненного течения родов.

Разрывы шейки матки в зависимости от глубины делят на три степени:

I степень — разрывы шейки матки с одной или с обеих сторон не более 2 см.

II степень — разрывы длиной более 2 см, но не доходящие до сводов влагалища.

III степень — разрывы, доходящие до сводов влагалища и переходящие на них.

Диагностика. Единственным симптомом разрыва шейки матки является кровотечение из влагалища при хорошо сократившейся матке, в основном после рождения плода и последа. Вытекающая кровь имеет алый цвет. Кровотечение может быть незначительным или вообще отсутствовать. При повреждении веточек маточных артерий кровотечение может быть массивным, приводить к образованию гематом в парацервикальной и параметральной клетчатке, геморрагическому шоку.

Для диагностики разрывов шейки матки всем родильницам независимо от паритета родов необходимо проводить осмотр шейки матки с помощью зеркал сразу после родов.

Дата добавления: 2015-08-26 | Просмотры: 400 | Нарушение авторских прав

1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |

При существующей в нашей стране организации акушерской помощи имеются все возможности для предупреждения разрывов матки; между тем разрывы матки встречаются, к сожалению, не только в практике врача сельского участка, но также и врача-клинициста, имеющего, несомненно, больший акушерский опыт и все возможности для своевременного распознавания угрожающего разрыва матки и его предупреждения. Анализ случаев разрывов матки, происходящих в практике опытных клиницистов, показывает, что значительная часть их является результатом недостаточно внимательного ведения родов, когда симптомы угрожающего разрыва матки просматриваются или недостаточно правильно расцениваются.

Разрывы матки встречаются в настоящее время несравненно реже, чем раньше, 50 лет тому назад, а именно в 0,01—0,09%. Разрывы матки чаще наблюдаются у рожениц (90%) и значительно реже у беременных (10%), до начала схваток или при слабо выраженной родовой деятельности.

Разрывы матки во время родов чаще встречаются у повторнородящих (в 95—98%), имевших послеабортные и послеродовые воспалительные заболевания полового аппарата, опухоли и пр.

Повторнобеременные рожают более крупных детей, головка которых не поддается значительной конфигурации; у них чаще встречаются неправильные положения плода и разгибательные вставления головки, как, например, лобное предлежание.

У первородящих, даже пожилых, разрывы матки чрезвычайно редки.

Разрывы могут локализоваться в любом месте матки, но чаще всего они бывают в области нижнего сегмента, где мускулатура развита слабо. Разрыв нижнего сегмента большей частью имеет поперечное или косое направление и располагается спереди или сзади. Боковые разрывы матки чаще вторичного происхождения (в результате распространения на боковую поверхность матки переднего или заднего разрыва) и обычно возникают вследствие применения грубого и в техническом отношении часто неподходящего оперативного вмешательства.

Разрывы матки бывают нередко настолько обширными, что тело матки почти отделяется от нижнего сегмента. В некоторых случаях разрыв, начинаясь в нижнем сегменте, переходит на тело матки и доходит почти до ее дна.

Различают полные, т. е. проникающие, разрывы с нарушением целости брюшины и неполные, непроникающие, когда разрывается лишь мышца (иногда неполностью), а брюшина остается ненарушенной (рис. 66 и 67).


Рис. 66. Полный разрыв матки (по де Ли).
Рис. 67. Неполный разрыв матки. Образование забрюшинной гематомы.

Предсказание для жизни женщины и особенно для плода при разрывах матки чрезвычайно серьезное, оно зависит от многих факторов, среди которых существенное значение имеет характер разрыва (полный или неполный), его размеры, локализация, степень кровопотери и пр.

По данным Свердловского научно-исследовательского института охраны материнства и младенчества, при разрывах матки погибает около 47% матерей и 85% плодов (В. К. Дусеева), причем при полных разрывах прогноз хуже, чем при неполных.

Причиной смерти женщины является чаще всего травматический шок, связанный с поражением центральной нервной системы в результате перераздражения ее импульсами, поступающими из матки; второй причиной является острое малокровие на почве кровопотери, которая, кстати, только в отдельных случаях бывает массивной, и, наконец, третьей причиной является перитонит или сепсис в результате проникновения инфекции.

Плод гибнет от асфиксии, возникающей в связи с отслойкой плаценты, которая происходит при любой  форме разрыва матки.

Своевременное распознавание разрыва матки, быстрая и строго обдуманная хирургическая помощь значительно повышают шансы роженицы на выздоровление. Запоздалое вмешательство служит причиной увеличения частоты смертельных исходов.

Среди осложнений при разрыве матки чаще всего отмечается повреждение широких связок, брюшины в fossa iliaca и на боковой стенке живота; гораздо реже бывает отслойка и разрыв мочевого пузыря, выпадение петель кишечника и сальника через разрыв во влагалище. Особенно тяжелым осложнением являются пузырно-влагалищные свищи, возникающие на 9—10-й день после родов, когда отпадают омертвевшие ткани. Присоединение указанных осложнений отягощает и течение, и исход разрыва матки, который сам по себе является тяжелейшим страданием.

Во время беременности в матке происходят двоякого рода процессы. До конца 8-го (или начала 9-го) месяца беременности происходит увеличение объема матки в связи с развитием плодного яйца. В связи с существованием пластического тонуса, присущего гладкой мускулатуре матки, нарастание внутриматочного давления все же не достигает той степени, которая вызывает сильное сокращение гладких мышечных волокон. Приспособление мускулатуры, матки к постепенному нарастанию внутриматочного давления обуславливается биологическими свойствами, присущими гладкомышечным волокнам, а именно способностью их к активному растяжению и поддержанию этого состояния в течение определенного времени; этот процесс регулируется специальными нейрогуморальными (в том числе и гормональными) механизмами, которые снижают возбудимость маточной мускулатуры и поддерживают ее в состоянии необходимого тонического напряжения (тонуса).

К концу 9-го месяца беременности дальнейшее увеличение объема матки обычно прекращается. С этого момента начинает особенно резко возрастать внутриматочное давление, которое достигает максимума к концу беременности. Увеличение внутриматочного давления сопровождается периодическими сокращениями маточной мускулатуры, которые иногда даже ощущаются самой женщиной. Указанные сокращения маточной мускулатуры, по-видимому, связаны с развертыванием нижнего сегмента матки.

Мускулатура матки, -полноценная в функциональном отношении, легко справляется с возрастанием внутриматочного давления, так же, как легко справлялась с увеличением объема матки. Патологически же измененная мускулатура часто не выдерживает значительного колебания в изменении объема матки и внутриматочного давления и легко подвергается разрыву при относительно небольших напряжениях. Разрыв в подобных случаях может произойти без отчетливых предшествующих симптомов. В специальной литературе описаны многочисленные случаи разрывов матки в различные сроки беременности, начиная с четырех месяцев. Непосредственным поводом к разрыву служили самые незначительные физические напряжения, например: танцы, поднимание небольших тяжестей, эмоциональные переживания, громкий смех и т. д.

Неполноценность мускулатуры матки может быть обусловлена недоразвитием (инфантилизм, гипоплазия) или пороками развития матки (одно- или двурогая, двойная) или являться следствием перенесенных воспалительных заболеваний (метроэндометрит) после осложненных абортов или родов, может зависеть от рубцовосклеротических изменений после перенесенных операций (кесарево сечение и др.). Известную предрасполагающую роль играет глубокое врастание ворсин в стенку матки и нарушения нейротрофических процессов, связанных с изменениями свойств белка мышечных фибрилл матки (резкая степень гидрофильности, приводящая к расползанию мышечной ткани).

Однако в ряде случаев в тканях разорвавшейся матки никаких гистологических изменений обнаружить не удается. По-видимому, иногда в гладких мышечных волокнах происходят сложные биохимические процессы, отражающиеся на сократительной деятельности матки и создающие предпосылки к расползанию и даже разрыву маточной стенки.

Об этом имеются указания в работе Л. И. Чернышевой. Ею детально изучались изменения сетчато-волокнистой структуры матки у женщины в течение беременности и родов при физиологических и патологических состояниях.

Все вышесказанное позволяет нам считать ошибочным взгляд тех авторов, которые не придают должного значения в этиопатогенезе разрывов матки состоянию маточной мускулатуры и придерживаются взгляда, что разрывы матки происходят исключительно вследствие механических причин.

Клиницистам хорошо известно, что в ряде случаев затяжного течения родов при наличии пространственного несоответствия между головкой плода и размерами таза матери разрыва матки может не произойти. Стало быть, причиной разрывов матки являются не только механические факторы, как, например, пространственное несоответствие между величиной предлежащей части и размерами таза (узкий таз, гидроцефалия, неправильное положение плода, неправильное вставление головки и др.), но и неполноценность мускулатуры матки. По данным Л.

Рубец на матке

С. Персианинова, в 50,7% причиной разрыва матки были только тканевые изменения стенки последней, без других сопутствующих факторов. Однако в патогенезе разрывов матки в родах нельзя не учитывать значение и механических факторов, особенно при имеющейся неполноценности маточной мускулатуры; давление или перерастяжение ущемленной мышечной ткани является вполне достаточным для того, чтобы произошли расползание или разрыв мышечной ткани. В литературе известны случаи разрыва матки, наступившего при возбуждении преждевременных родов путем инъекции большой дозы питуитрина, и в этих случаях состояние сетчато-волокнистой структуры матки имеет основное значение.

Все вышеизложенное обязывает акушера быть сугубо внимательным к ведению родов при: 1) анатомически или клинически (функционально) узком тазе; 2) разгибательных вставлениях головки (передне-головное, лобное, лицевое предлежание); 3) высоком прямом стоянии стреловидного шва головки; 4) гидроцефалии; 5) ретроцервикальной фибромиоме матки; 6) опухоли яичника, вколоченной в малом тазу. Эти осложнения обычно обусловливают несвоевременное отхождение околоплодных вод, затруднительное вставление головки во вход в таз и замедленное продвижение последней по родовому каналу, несмотря на усиленную родовую деятельность. В таких случаях легко наступает ущемление краев маточного зева (чаще передней его губы) между головкой плода и стенками таза. В результате подобного рода ущемления, оттягивание вверх маточного зева становится невозможным, возникает перерастяжение нижнего сегмента, и стало быть создаются условия для разрыва матки.

Кроме несоответствия между размерами таза и величиной плода, существенное значение в возникновении разрывов имеет ригидность тканей шейки матки, ее рубцовые изменения или заращения наружного зева. Разрывы матки часто наступают в результате неправильного ведения родов при запущенном поперечном положении плода, предлежании плаценты и т. д.

Самопроизвольный разрыв при неполноценности мускулатуры матки может наступить без отчетливых предшествующих симптомов, при нерезко выраженных схватках и даже без какого-либо механического препятствия для продвижения плода. Однако чаще возникновению разрыва матки предшествует чрезмерное растяжение тканей нижнего сегмента матки, которое наступает обычно при несвоевременно отошедших водах вследствие энергичной, беспрерывной сократительной деятельности маточной мускулатуры при наличии механического препятствия к продвижению плода.

В большинстве случаев перерастяжению родовой трубки препятствуют, с одной стороны, связочный аппарат матки (круглые, широкие и крестцово-маточные связки), а с другой стороны, брюшной пресс. Действие этих факторов сводится к тому, что связки удерживают пограничный валик или так называемое контракционное кольцо на уровне, близком к плоскости входа в таз, а брюшной пресс низдавливает всю матку в направлении ко, входу в таз.

Как только происходит нарушение в работе этого механизма, ретракция верхнего отдела матки достигает наивысшего предела, а нижний сегмент матки растягивается до отказа (это подтверждается поднятием вверх пограничного валика или контракционного кольца), — наступает благоприятный момент для разрыва матки.

Возможность разрывов матки не только в родах, но и в течении беременности обязывает врачей учитывать не только механические факторы (пространственное несоответствие между головкой и тазом, неправильное положение плода, неправильное вставление головки, опухоли в малом тазу и т. п.), но и помнить также о возможности существования патологических изменений в тканях самой стенки матки.

В связи с этим врач должен уделять серьезное внимание анамнезу и тщательно обследовать женщину в течение беременности, чтобы иметь возможность рекомендовать ей правильный режим, организовать активный патронаж и своевременно направить в стационар, отметив в обменной карте все особенности анамнеза и данных объективного обследования.

Предупреждение разрыва матки во время беременности представляется трудной задачей. Не менее сложна профилактика разрывов при развернувшейся родовой деятельности, так как симптомы угрожающего разрыва нередко бывают выражены недостаточно отчетливо.

Симптомы предстоящего (угрожающего) разрыва матки ярко выражены в тех случаях, когда имеется механическое препятствие для поступательного движения плода при наличии бурной родовой деятельности. Однако разрыв матки нередко происходит при отсутствии механического препятствия, при нормальной, а иногда даже слабо выраженной родовой деятельности.

По клиническому течению и симптоматике разрывы матки в родах разделяются либо на три (угрожающий, происходящий и coвершившийся), либо на две стадии — угрожающий и совершившийся. Мы придерживаемся последней классификации, считая практически крайне трудным провести четкое разграничение между второй и третьей стадиями (при первой классификации). Более ясное различие в симптоматике может быть выявлено между угрожаемым и совершившимся разрывами матки. Наличие резко выраженных судорожных болей, чрезвычайно беспокойное поведение роженицы и ряда других признаков, указывающих на перерастяжение матки и т. д. является указанием на возможность наступления разрыва матки или даже на его начало и требует от врача принятия чрезвычайных мер для ликвидации возникшей патологии в родах.

Разрыв матки относится к одним из тяжелейших акушерских осложнений и занимает 7 – 8 место среди причин материнской смертности. Несмотря на значительный прогресс в медицине, разрыв матки до сих пор не потерял актуальности. На сегодняшний день частота данной патологии составляет 0,1 – 0,5%.

Разрывы матки и их классификация

Разрыв матки – это нарушение целостности ее стенок. Выделяют самопроизвольный (спонтанный) разрыв и насильственный. Во всем мире пользуются классификацией разрыва матки по Персианинову:

А. По времени происхождения:

  1. разрыв во время беременности;
  2. разрыв во время родов.

Б. По патогенетическому признаку:

  1. самопроизвольный разрыв матки:
  1. механический при наличии механического препятствия для рождения плода;
  2. гистопатический при патологических изменениях стенки матки;
  3. механогистохимический сочетание механического препятствия и изменения стенки.
  • насильственный разрыв матки:
    1. травматический (грубое вмешательство во время родов при отсутствии перерастяжения нижнего сегмента или случайная травма);
    2. смешанный (внешнее воздействие при наличии перерастяжения нижнего сегмента).
    3. В. По клиническому течению:

      1. угрожающий разрыв;
      2. начавшийся разрыв;
      3. совершившийся разрыв.

      Г. По характеру повреждения:

      1. трещина (надрыв);
      2. неполный разрыв (не проникающий в брюшную полость);
      3. полный разрыв (проникающий в брюшную полость).

      Д. По локализации:

      1. разрыв дна матки;
      2. разрыв тела матки;
      3. разрыв нижнего сегмента;
      4. отрыв матки от сводов.

      Причины разрыва матки

      В возникновении разрывов матки задействовано два фактора. Это патологические изменения стенки матки и механические препятствия. Чаще всего разрыв матки имеет комбинированную природу происхождения. Однако не следует забывать и о насильственных факторах, большинство из которых относятся к ятрогенным. К причинам разрывов матки относятся:

      • функциональные препятствия при прохождении плода по родовым путям (клинически узкий таз, дискоординация родовой деятельности, дистоция шейки матки и прочие);
      • механические препятствия (несоответствие головки плода и размеров малого таза: крупный плод, анатомически узкий таз; миома матки, особенно в нижнем сегменте, аномалии развития матки, половой инфантилизм);
      • структурные изменения миометрия (рубец на матке после кесарева сечения, миомэктомии или перфорации, многочисленные аборты и выскабливания полости матки, воспалительные процессы матки, осложненные роды, большое количество родов в анамнезе);
      • акушерские пособия (поворот на ножку, наложение акушерских щипцов, вакуум-экстрактора, экстракция плода за тазовый конец и т. д.);
      • травмы живота;
      • слабость родовых сил;
      • неоправданная стимуляция окситоцином и простагландинами.

      Клиническая картина разрыва матки

      Угрожающий разрыв матки

      Угрожающий разрыв матки характеризуется бурной родовой деятельностью или, напротив, слабыми и неэффективными схватками. Роженица беспокойна, мечется и кричит от боли. Отмечается резкая болезненность при пальпации нижнего сегмента, напряженность и болезненность круглых связок матки. Матка приобретает форму «песочных часов» за счет смещения контракционного кольца на уровень или выше пупка, при этом плод находится в нижнем сегменте. Также отсутствует продвижение головки плода, при вколачивании его во вход малого таза пальпируется большая родовая опухоль. Передняя губа шейки матки ущемляется и отекает, характерен отек влагалища и наружных половых органов. Отмечается учащенное мочеиспускание, признаки внутриутробной гипоксии плода.

      Описанная картина угрожающего разрыва матки характерна при длительном наблюдении за роженицей при неправильном ведении родов. Но на сегодняшний день проявления угрозы разрыва матки более стертые, что связано с широким использованием обезболивающих средств.

      Свершившийся разрыв матки

      При свершившемся разрыве матки больная ощущает внезапную резкую боль в животе на высоте схватки.

      Причины разрыва матки при беременности

      Боли могут быть внизу живота и в пояснице, что нередко расценивается как родовая деятельность. Затем схватки прекращаются, форма матки меняется, а непосредственно под кожей живота прощупываются части плода (выход плода, иногда вместе с плацентой в брюшную полость). Состояние роженицы резко ухудшается, становится тяжелым. Пульс частый, слабого наполнения (нитевидный), артериальное давление прогрессирующе падает. Из влагалища возможны небольшие кровянистые выделения. Вследствие повреждения маточных и плацентарных сосудов кровь скапливается в брюшной полости, появляются признаки раздражения брюшины, моча с примесью крови. Сердцебиение плода не выслушивается в результате его гибели в течение нескольких минут после разрыва. При пальпации матки отмечается резкая болезненность, форма матки не соответствует норме. Появляются признаки геморрагического шока. Отмечается вздутие и парез кишечника, женщина принимает вынужденное положение, любые движения доставляют боль.

      Лечение разрыва матки

      Разрыв матки, независимо от стадии является экстренной ситуацией. Лечение только оперативное. При угрожающем разрыве матки необходимо прекратить родовую деятельность с помощью внутривенного наркоза и проведения ИВЛ на месте, до подготовки роженицы к кесареву сечению. Больные нетранспортабельны и оперируются в том лечебном учреждении, где находятся. Во время кесарева сечения после рождения плода матка извлекается из малого таза для проведения ревизии.

      При линейных разрывах матки, небольшом безводном промежутке и отсутствии инфекции допускается их ушивание с обязательным дренированием брюшной полости.

      При полном разрыве матки со значительным повреждением краев раны, или наличием забрюшинной гематомы, выраженного инфекционного процесса и поврежденных маточных артерий объем операции расширяется до удаления матки (надвлагалищная ампутация, экстирпация, перевязка внутренних подвздошных артерий). В обязательном порядке дренируется брюшная полость, через дренаж в послеоперационном периоде вводятся растворы антибиотиков.

      Одновременно проводится противошоковая терапия и восполняется кровопотеря (переливание плазмы, эритроцитарной массы, растворов декстранов).

      Анна Созинова

      Угрожающий разрыв матки — это состояние, предшествующее самопроиз­вольному разрыву матки, когда ни разрыва матки, ни надрывов в ее стенке еще не произошло.

      Во время родов продвижение плода по родовому каналу тре­бует значительной мускульной силы, развиваемой маткой, брюшным прессом и другими мышцами. Следствием этого яв­ляется растяжение нижнего сегмента, которое во время физио­логических родов при беспрепятственном продвижении плода но родовому каналу не бывает чрезмерным и не представляет угрозы разрыва маточной стенки. При механическом препят­ствии для родоразрешения и отсутствии продвижения плода по родовому каналу в периоде изгнания происходит перерастя­жение нижнего сегмента и влагалища — возникает угрожающий разрыв матки.

      Клиническая картина готовности матки к разрыву будет осо­бенно ярко выраженной в тех случаях, когда возникает чрезмер­ное растяжение нижнего сегмента, шейки и влагалища.

      У роженицы, имеющей пространственные несоответствия та­за и предлежащей части плода, при бурной родовой деятель­ности после отхождения вод развиваются явления, перерастя­жения нижнего сегмента. Матка вытянута в длину, дно ее отклонено в сторону. Контракционное (ретракционное) кольцо на уровне пупка или выше, матка принимает форму песочных часов (рис. 114). Верхняя часть матки, сильно сократившаяся, плотная, четко контурируется и располагается в области одного из подреберьев, обычно правого; нижний отдел матки имеет более широкую и несколько расплывчатую форму. Круглые связки, особенно левая, напряжены и болезненны. При пальпации живота в области нижнего сегмента матки определяется напряжение и резкая болезненность. Вследствие болезненности не удается определить части плода, тело которого почти цели* ком располагается в перерастянутом нижнем сегменте матки. При влагалищном исследовании обнаруживается отсутствие плодного пузыря, полное открытие зева, а высоко над входом или во входе в таз — предлежащая часть. В части случаев, не­смотря на высокое стояние головки, все влагалище бывает занято большой родовой опухолью. При поперечных положениях плода влагалище заполнено вколотившимся плечиком (рис. 115). При ущемлении губы маточного зева между стенкой таза и вколо­ченной головкой отмечается выраженный отек губы зева, ко­торая в виде мягкой, багрово-синей лопасти свешивается в просвет влагалища (рис. 116).

      Рис. 114. Угрожающий разрыв матки. Чрезмерное растяжение нижнего сегмента. Ретракционное кольцо выше уровня пупка.

      Рис. 115. Чрезмерное растяжение нижнего сегмента матки при запущен­ном поперечном положении плода.

      Рис.116. Чрезмерное растяжение нижнего сегмента матки при плоско­рахитическом тазе. 1 — редакционное кольце; 2 — чрезмерно растянутый нижний сегмент; 3 — ущемление влагалищной части шейки матки; 4 — отечная передняя губа влагалищной части шейки.

      Бурные схватки следуют одна за другой, матка почти не расслабляется и вне схваток. Роженица чрезвычайно беспо­койна, чувствует в животе распирающую боль, хватается рука­ми за живот, просит вынуть ребенка, кричит на все отделение не только при схватках, но и в паузах. Лицо у нее покрасневшее, язык и губы сухие, в глазах страх, пульс учащен, температура повышена. Ухудшается или исчезает сердцебиение плода.

      Такая картина угрожающего разрыва соответствует меха­низму разрыва матки, описанному Бандлем; подобные разрывы и получили название «бандлевских».

      Классическая картина угрожающего разрыва матки на­столько типична и ясна, что ее нельзя не заметить, и происшед­шие разрывы в этих случаях объясняются лишь отсутствием наблюдения за течением родов или акушерской неграмот­ностью врачей и среднего ме­дицинского персонала, веду­щих роды.

      В сообщениях различных отечественных авторов о раз­рывах матки угрожающий раз­рыв с типичной картиной, опи­санной Бандлем, за последнюю четверть века встречается все реже и реже. Несомненно, что уменьшение количества бандлевских .разрывов зависит от системы советского родовспо­можения и связано с развитием сети женских консультаций, увеличением числа родильных коек, медицинской помощью при родах, своевременной диаг­ностикой и квалифицированной акушерской помощью при не­соответствиях между величи­ной плода и тазом матери или при неправильных положениях и предлежаниях плода. В ре­зультате проводимых меро­приятий акушеры предотвра­щают появление угрожающих, а тем более совершившихся разрывов матки.

      Картина угрожающего разрыва матки будет ярко выра­жена при механическом пре­пятствии для родоразрешения, бурной родовой деятельности после отхождения вод и здоро­вой, неизмененной маточной стенке (бандлевские разрывы).

      При патологических изме­нениях маточной стенки (руб­цы, воспалительные процессы и т. п.) симптомы угрожающе­го разрыва матки будут варьи­ровать в зависимости от харак­тера и силы этих изменений. В одних случаях будет наблю­даться большинство симптомов, но слабее выраженных, чем при классической картине бандлевского разрыва, в других — будут налицо лишь отдельные признаки.

      Измененная маточная стенка под влиянием тех или иных причин не дает возможности развиться всем симптомам угро­жающего разрыва. В подобных случаях и нельзя ожидать появления полной, выраженной картины типичного угрожаю­щего разрыва матки.

      Совокупность патологических изменений маточной стенки и механического препятствия для родоразрешения, хотя бы и не­значительного, особенно предрасполагает к разрыву матки. В этих случаях механическое препятствие будет фактором вы­являющим, а изменение маточной стенки — фактором, предрасполагающим к разрыву.

      Диагностика атипично протекающего угрожающего разрыва матки требует внимательного изучения анамнеза и постоянного, тщательного наблюдения за течением родового процесса. Если в анамнезе имеются указания на разрывы матки, операции на матке (кесарево сечение, энуклеация фиброматрзных узлов и т. п.), перфорации при абортах, воспалительные заболевания, патологические роды (оперативное родоразрешение, ручное от­деление последа) или длительные «трудные» роды, то от врача требуется особое внимание. Необходимо продумать вопрос о полноценности матки в каждом отдельном случае, взять такую беременную или роженицу под особый, контроль, во время ро­дов путем тщательного наблюдения постараться улавливать факты и симптомы, которые заставляют думать о возможности разрыва матки.

      Часто в подобных случаях имеет место не бурная, а слабая родовая деятельность, зависящая от патологически измененной маточной стенки. «Не сила, а слабость есть источник разрыва»,— писал Я. Ф. Вербов (1911). Затяжные, вяло протекающие роды у повторнородящей после отхождения вод всегда должны вы­зывать настороженность у врача, особенно при появлении не­соответствия между головкой и тазом.

      Врачи иногда недоучитывают опасность родов у многоро­жавших женщин, узнав из анамнеза о благополучно протекав­ших предыдущих родах. Нередко при тщательном расспросе об имевшихся и благополучно закончившихся родах выясняется, что роды были длительными, «трудными», хотя и завершились самопроизвольно рождением живого плода. В таких случаях можно думать об известной неполноценности матки, пострадав­шей при предыдущих родах. К этому присоединяется второй отягощающий момент у повторнородящих, а именно — наличие более крупных плодов при последующих беременностях.

      Поэтому у повторнородящих, благополучно рожавших ра­нее, не исключена возможность несоответствия между головкой и тазом. Эти два момента — известную неполноценность матки у многорожавших и увеличение плода при каждой последующей беременности — всегда необходимо учитывать. В тех же случаях, когда имеется хотя бы незначительное уменьшение анатомиче­ских размеров таза, возможность угрозы разрыва матки возра­стает.

      Болезненные схватки, вызывающие беспокойство рожени­цы даже при объективно слабых сокращениях матки, являются одним из симптомов угрожающего разрыва. Непроизвольная и безрезультатная потужная деятельность при высоко стоящей головке является важным и довольно часто встречающимся признаком угрозы разрыва матки. Появление выпячивания или припухлости над лоном вследствие отека клетчатки вокруг мо­чевого пузыря, перерастяжение мочевого пузыря, распластанного на перерастянутом нижнем сегменте матки, затрудненное мочеиспускание также имеют место при угрожающем разрыве матки.

      Болезненность внизу живота, напряжение нижнего сегмен­та, наличие высоко стоящего ретракционного кольца облегчают диагноз угрожающего разрыва матки.

      М.

      Разрыв матки по рубцу: серьезное и опасное осложнение во время беременности

      С. Малиновский (1939) в отличие от пограничного кольца при нормальных родах называет кольцо при угрожающем разрыве матки не контракционным, а ретракционным (кольцо перерастяження) и отмечает, что оно имеет вместо поперечного косое направление.

      За   последнее  время  появилось  стремление   разграничивать симптомы    угрожающего  и     начавшегося     (И.

      Ф. Жорданиа,. 1950; Л. С. Персианинов, 1952) или совершающегося (А. П. Николаев, 1932) разрыва матки.

      Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии, Л.С. Персианинов, Н.Н. Расстригин, 1983г.

      Добавить комментарий

      Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *